Ficha de Evolución Clínica

01

Identificación del paciente

Nombre completo * RUT * N° de ficha Fecha de nacimiento

Edad

—

Sexo Lateralidad manual Previsión Teléfono Contacto de emergencia (nombre y teléfono) Ocupación / escolaridad

02

Datos de la atención

Fecha * Hora Tipo de atención * Modalidad Médico tratante Especialidad Acompañante

03

Derivación de ingreso

Completar en ingreso; verificar en controles

Origen de la derivación Profesional que deriva Fecha de derivación Motivo de derivación Diagnóstico principal CIE-10 Diagnósticos secundarios / comorbilidades

Área terapéutica del programa

Rehabilitación motora y dolor crónico Salud mental Neurodivergencia

Motora: secuela neurológica (ACV, Parkinson), fibromialgia y dolor crónico, deportistas, personas mayores. Salud mental: depresión resistente, ansiedad generalizada, TOC. Neurodivergencia: abordaje familiar en consulta y soporte tDCS domiciliario.

04

Plan terapéutico asignado

Fecha de inicio del plan Consentimiento informado Fecha firma consentimiento Fundamento de la indicación y objetivos terapéuticos

05

Screening de seguridad

Obligatorio en ingreso; reconfirmar cambios en cada sesión

Criterio	Nivel	Respuesta

Sin evaluar

Observaciones de seguridad

Basado en el cuestionario de screening de seguridad para TMS (Rossi et al., Clin Neurophysiol 2021). Un criterio mayor exige evaluación médica especializada antes de estimular. La decisión final corresponde al médico tratante.

06

Evolución clínica

Formato S · O

S · Subjetivo: relato del paciente o cuidador desde la última atención PA (mmHg) FC (lpm) O · Objetivo: examen físico y neurológico dirigido Fármacos en uso (dosis) ¿Cambios de medicación desde la última atención?

07

Escalas de seguimiento

Respuesta ≥50% · parcial 25–49% (Y-BOCS ≥35%)

Escala	Rango	Basal	Actual	Cambio	Estado

Para escalas donde un puntaje mayor indica mejoría (MoCA, Fugl-Meyer, ARAT, Barthel) se informa la ganancia absoluta y porcentual. Los umbrales de remisión aparecen en el estado cuando la escala los tiene definidos.

08

Tolerancia y eventos adversos

Severidad Manejo y resolución

Sin registro

09

Análisis y conducta

A · Impresión clínica Impresión global de mejoría (CGI-I)

P · Conducta

Derivación de egreso / interconsulta

Indicaciones al paciente y al equipo Próximo control

10

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