Ficha Clínica General

01

Identificación del paciente

Nombre completo * RUT N° de ficha Fecha de nacimiento

Edad

—

Sexo Previsión Teléfono Ocupación / escolaridad Acompañante o tutor (nombre y parentesco)

02

Datos de la atención

Fecha * Hora Tipo de atención Modalidad Profesional tratante Especialidad / área Sesión N°

03

Motivo de consulta y derivación

Derivado por Profesional o centro que deriva Motivo de consulta Historia de la condición actual

04

Antecedentes

Completar en primera consulta; actualizar si cambian

Antecedentes mórbidos Antecedentes quirúrgicos Fármacos en uso Alergias Antecedentes familiares Hábitos (tabaco, alcohol, actividad física, sueño) Antecedentes gineco-obstétricos / desarrollo / otros relevantes

05

Evolución

Formato S · O

S · Subjetivo: lo que relata el paciente o acompañante PA (mmHg) FC (lpm) Sat O₂ (%) T° (°C) Peso (kg) Talla (cm)

IMC

—

Dolor EVA (0–10) O · Objetivo: examen físico, evaluación funcional u observación clínica

Instrumentos de evaluación aplicados

Instrumento	Resultado	Interpretación

06

Análisis y plan

Formato A · P

Diagnóstico / hipótesis diagnóstica CIE-10 Diagnóstico funcional / impresión clínica Objetivos terapéuticos Intervención realizada en esta atención Plan e indicaciones al paciente Exámenes o documentos solicitados (exámenes, recetas, licencias, certificados)

Derivación / interconsulta

Próximo control Estado

07

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